Artículo publicado orignalmente en la revista American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 0894-9115/16/0000-0000
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DOI: 10.1097/PHM.0000000000000575

Título original: Effectiveness of Global Postural Re-education for Treatment of Spinal Disorders – A Meta-analysis
Artículo original (en inglés): archivo PDF

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.

Resumen

Lomas-Vega R, Garrido-Jaut MV, Rus A, del-Pino-Casado R: Eficacia de la reeducación postural global para el tratamiento de trastornos de la columna vertebral: un metaanálisis. Am J Phys Med Rehabil 2016;00:00Y00.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue investigar los efectos de la Reeducación Postural Global (RPG) en el tratamiento de trastornos de la columna vertebral mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.

Diseño: Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Scopus y PEDro sin restricciones de idioma o fecha de publicación. Los datos sobre dolor y función se utilizaron para evaluar la eficacia de la RPG. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que analizaban la eficacia de la RPG en trastornos de la columna vertebral. Se calcularon la diferencia media estandarizada (DME) y el intervalo de confianza del 95% correspondiente (IC del 95%). El metaanálisis se realizó utilizando el software Comprehensive Meta-analysis 3.3.

Resultados: Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios y cuatro ensayos clínicos controlados en el metaanálisis. Los resultados mostraron una mejora media en el dolor (DME = -0.63; IC del 95%, -0.43 a -0.83) y la función (DME = -0.48; IC del 95%, -0.25 a -0.72) después del tratamiento con RPG. El efecto positivo, que fue mayor en pacientes con espondilitis anquilosante seguido de dolor lumbar y dolor de cuello, fue más significativo durante el seguimiento intermedio que inmediatamente después del tratamiento.

Conclusiones: Este metaanálisis proporciona evidencia confiable de que la RPG puede ser un método efectivo para tratar trastornos de la columna vertebral al disminuir el dolor y mejorar la función.

Palabras clave: Dolor Lumbar, Técnicas de Fisioterapia, Rehabilitación, Trastornos de la Columna Vertebral.

Los trastornos de la columna vertebral abarcan un amplio espectro de hallazgos patológicos como los congénitos, de desarrollo, degenerativos, traumáticos, infecciosos, inflamatorios y neoplásicos1 y pueden incluir síndromes de dolor, degeneración de discos, espondilosis, radiculopatía, estenosis, espondilolistesis, fracturas, tumores y osteoporosis. 2 Las enfermedades musculoesqueléticas, incluyendo la artritis y el dolor de espalda, son la segunda causa más grande de discapacidad y representan el cuarto impacto más grande en la salud general de la población mundial, incluso si existe una alta heterogeneidad en los rankings de las principales causas de carga de enfermedad entre las regiones. 3 Se estima que los costos directos e indirectos de tratar los trastornos de la columna vertebral son de más de 100 mil millones de dólares por año. 4

Los trastornos de la columna vertebral pueden ser tratados con terapias activas (ejercicio, educación, prevención y terapias multimodales) o pasivas (modalidades físicas, terapias manuales, terapias de reflejo, dispositivos de asistencia y medicamentos). 5 El método de Reeducación Postural Global (RPG) ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica en muchos países y se ha informado que trata varias condiciones como trastornos temporomandibulares, incontinencia urinaria, enfermedades musculoesqueléticas y, sobre todo, trastornos de la columna vertebral. 6-12 La RPG es un método que implica principalmente estiramiento global, control de la respiración y control manual por parte del terapeuta con el fin de proporcionar información propioceptiva al paciente. Por lo tanto, está a medio camino entre técnicas activas como el estiramiento y técnicas pasivas como la terapia manual. El control de la respiración juega un papel importante durante los ejercicios y puede ser propuesto como uno de los mecanismos de acción beneficiosos. Un estudio previo encontró un aumento en las presiones respiratorias máximas, expansión torácica y movilidad abdominal13 después de la aplicación de la RPG.

El método de la RPG se basa en el estiramiento global de los músculos antigravitacionales y el estiramiento de los músculos que están organizados en cadenas cinéticas musculares durante aproximadamente 15 a 20 minutos. 6 Las posturas de tratamiento de la RPG afectan especialmente el equilibrio de 2 cadenas principales, generalmente llamadas cadena anterior y cadena posterior. El análisis de la flexibilidad de ambas determina la cadena que debe ser especialmente tratada. El posible mecanismo de acción de la RPG puede ser el efecto de reequilibrio de las diferentes posturas de tratamiento en áreas de la corteza motora que controlan los músculos pertenecientes a las cadenas posteriores o anteriores. La maniobra de Reeducación Postural Global aplicada en sujetos de pie aumenta la inhibición en las áreas corticales que controlan los músculos flexores, mientras que aumenta la excitación de las áreas corticales que controlan los músculos extensores. Sin embargo, cuando la maniobra de RPG se aplica en sujetos en posición supina, el aumento de la inhibición en las áreas corticales que controlan los músculos flexores no se ve acompañado por la excitación de los extensores. 14

La literatura proporciona resultados contradictorios respecto a la eficacia de la RPG, incluyendo estudios que mostraron resultados favorables y otros que no mostraron efectos significativos. Además, no hay metaanálisis disponibles centrados en trastornos de la columna vertebral. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo realizar una revisión sistemática y un metaanálisis sobre los efectos de la RPG en el tratamiento de trastornos de la columna vertebral, así como medir la eventual heterogeneidad de los resultados en los estudios individuales y sus causas.

Métodos

Esta revisión sistemática y metaanálisis se ha realizado de acuerdo con las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis).15

Criterios de Elegibilidad

Se utilizaron los siguientes criterios para la elegibilidad de los estudios incluidos: (1) los estudios involucraban a pacientes con trastornos de la columna vertebral; (2) la intervención principal debía ser el método de RPG; (3) comparado con tratamiento simulado, sin tratamiento, cuidado habitual u otras terapias; (4) estudios con mediciones de resultados que incluyan alivio del dolor espinal o función, que proporcionaron información suficiente sobre los resultados; y (5) cuya metodología fuera ensayo controlado aleatorio (ECA) o ensayo clínico controlado (ECC).

Búsqueda Sistemática de Literatura

Dos autores buscaron de manera independiente en las bases de datos MEDLINE, Scopus y PEDro. No se establecieron restricciones de idioma o fecha de publicación. La última búsqueda se realizó el 26 de noviembre de 2015. Se utilizó una estrategia de búsqueda sensible con los siguientes términos de búsqueda libres: (reeducación postural global o RPG) Y (dolor lumbar o dolor de espalda o dolor de cuello o espondilitis anquilosante o espondiloartritis o trastornos de la columna vertebral). Se buscaron las referencias de los artículos de texto completo recuperados y otras revisiones para identificar referencias adicionales de interés.

Extracción de Datos

Los datos fueron extraídos de manera independiente por 2 autores. La información extraída de los estudios seleccionados incluyó el tamaño de la muestra, las características demográficas del paciente, el diagnóstico de la enfermedad, los enfoques de tratamiento en el grupo de control, el diseño del estudio, la duración y frecuencia de las sesiones de ejercicio, la duración total del tratamiento, las medidas de resultado y otros. Se utilizó la discusión y el consenso para resolver las discrepancias entre los autores.

Riesgo de Sesgo en Estudios Individuales

Se utilizó la Herramienta de Colaboración Cochrane16 para evaluar el riesgo de sesgo en estudios individuales.

Resumen de Resultados

El efecto combinado se determinó por el g de Hedges ajustado por la inversa de la varianza utilizando un modelo de efectos fijos. Siguiendo las recomendaciones de Borenstein et al.,17 se utilizó un modelo de efectos fijos para el metaanálisis porque se suponía un efecto subyacente común, dado que solo se incluyeron estudios sobre trastornos de la columna vertebral. Los estudios seleccionados utilizaron diferentes escalas para medir la función; por lo tanto, se utilizó la diferencia media estandarizada (DME) como medida del efecto. Según Cohen,18 los valores para el tamaño del efecto de 0.2 a 0.3, 0.5 y 0.8 corresponden a las 3 bandas de interpretación del tamaño del efecto como pequeño, mediano y grande, respectivamente. Se utilizó la prueba Q para el análisis de la heterogeneidad, junto con el grado de inconsistencia (I2) de Higgins et al.19 Se utilizó la prueba de Egger20 para determinar la asimetría del gráfico de embudo, según la cual es probable el sesgo de publicación si P ≤ 0.10. La estimación del efecto combinado considerando el posible sesgo de publicación se realizó mediante el método de recorte y relleno.21 Se utilizó la metarregresión para analizar las variables moderadoras que explicaban la heterogeneidad de los resultados en los estudios individuales. Los análisis se realizaron utilizando el software Comprehensive Meta-analysis 3.3 (Biostat; Englewood, NJ).

Análisis de Sensibilidad

Se realizaron análisis de sensibilidad (subgrupos) para verificar las diferencias entre los resultados en los diferentes niveles de calidad metodológica de los estudios.

RESULTADOS

La búsqueda inicial identificó 87 artículos en las bases de datos utilizadas. Después de eliminar los duplicados, se seleccionaron 12 artículos22-33 de 61 según los criterios de elegibilidad. De estos, se eliminaron 2 porque un artículo30 era la traducción al francés del artículo de Lawand et al.,31 y otro29 analizaba la misma muestra que el de Fernandez de las Penas et al.28 En este último caso, la misma muestra, la misma intervención y los mismos resultados se publicaron inmediatamente después del tratamiento29 y después de un año de seguimiento.28 Después de revisar las referencias de los artículos de texto completo y otras revisiones relevantes, se incluyó un estudio adicional34. El número de estudios excluidos para cada criterio de inclusión se muestra en el diagrama de flujo (Fig. 1).

FIGURA 1 Diagrama de flujo de la selección de los estudios incluidos en la revisión

TABLA 1 Características de los estudios incluidos en la revisión

Al final del proceso, se incluyeron 11 estudios. Las principales características de estos estudios se presentan en la Tabla 1. Siete estudios fueron ECA y 4 fueron ECC. Cuatro estudios incluyeron pacientes con dolor lumbar (DL), 4 trabajos analizaron pacientes con dolor de cuello (DC), y 3 estudios incluyeron pacientes con espondilitis anquilosante (EA). El dolor fue evaluado en 10 estudios y la función en 6 estudios. El rango de edad de los sujetos de los estudios seleccionados fue entre 18 y 65 años. El seguimiento varió desde sin seguimiento hasta 12 meses de seguimiento.

La Tabla 2 muestra la evaluación de la calidad de los estudios. Los resultados revelaron que la amenaza más importante para la calidad estaba relacionada con la medición de resultados cegados. En uno de los estudios seleccionados,26 la recopilación de datos fue realizada por un miembro del equipo de investigación sin especificar si el investigador estaba cegado al origen de cada participante. De manera similar, no se informó quién realizó la recopilación de datos en 4 de los estudios seleccionados.22,23,27,34 Hubo riesgo de sesgo en solo 2 estudios.25,27 Solo uno de los ECA29 incluidos en este estudio no informó si los investigadores responsables de la asignación a los grupos experimentales estaban cegados a la secuencia de aleatorización.

Dolor

Diez estudios (6 ECA y 4 ECC), con 11 comparaciones independientes, presentaron datos para el dolor. Las escalas de dolor utilizadas fueron la escala visual analógica y la escala de calificación numérica. Los resultados de los estudios individuales se muestran en la Figura 2. De las 11 comparaciones válidas, 6 mostraron diferencias estadísticamente significativas (dirección negativa), y 5 no revelaron diferencias significativas (3 con dirección negativa y 2 con dirección positiva). El efecto combinado de todos los estudios arrojó un valor de DME = -0.63 (intervalo de confianza del 95% [IC], -0.43 a -0.83), lo que significa un efecto medio sobre el dolor, medido en puntuaciones estándar, favorable al grupo de RPG. Los resultados individuales mostraron un grado moderado de heterogeneidad (P para la prueba Q = 0.024; I2 = 51.4%).

TABLA 2 Análisis de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión

El análisis del gráfico de embudo (Fig. 3) y los resultados de la prueba de Egger (P = 0.80) sugirieron la ausencia de sesgo de publicación. La estimación del efecto combinado considerando el posible sesgo de publicación por el método de recorte y relleno21 coincidió con el efecto combinado previamente calculado (DME, -0.63; IC del 95%, -0.43 a -0.83).

El principal problema de calidad de los estudios individuales incluidos en esta sección fue la falta de información sobre la medición de resultados cegados. Por lo tanto, se realizó un análisis de sensibilidad (subgrupos) (ver gráfico de bosque en http://links.lww.com/PHM/A302), y los resultados mostraron que el efecto combinado para el subgrupo de estudios realizados con medición de resultados cegados fue DME = -0.67 (IC del 95%, -0.39 a -0.95), y que para el subgrupo de estudios sin información sobre dicho criterio de calidad fue DME = -0.59 (IC del 95%, -0.31 a -0.87). También se realizó un análisis de subgrupos según el tipo de diseño (ECA o ECC) (ver gráfico de bosque en http://links.lww.com/PHM/A302), y los resultados mostraron valores de DME = -0.55 (IC del 95%, -0.28 a -0.82) para el subgrupo de ECA y -0.72 (IC del 95%, -0.43 a -1.02) para el subgrupo de ECC. Todos estos resultados muestran una mejora media en el dolor favorable al grupo de RPG.

Se realizó una metarregresión para identificar variables que puedan explicar la heterogeneidad encontrada en los resultados derivados de los estudios individuales. Este análisis reveló que la duración del seguimiento y el tipo de patología explicaban el 56% de la heterogeneidad (I2 = 31.7%, P = 0.19) (ver gráficos de dispersión en http://links.lww.com/PHM/A302). El tipo de diseño (ECA o ECC), el tipo de comparación (control u otra intervención) y el número de horas de tratamiento no contribuyeron al modelo de regresión.

La Tabla 3 muestra los valores del efecto combinado para el dolor, estratificados por seguimiento y patología. Los valores del efecto combinado fueron ligeramente más altos en los diferentes tiempos de seguimiento en comparación con el postest inmediato, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los pacientes con EA mostraron el mayor efecto del tratamiento con RPG, seguidos por los pacientes con DL, y finalmente los pacientes con DC, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

FIGURA 2 Gráfico de bosque de los resultados individuales respecto al dolor de los estudios incluidos en la revisión

FIGURA 3 Gráfico de embudo de los resultados individuales respecto al dolor de los estudios incluidos en la revisión

Función

Seis estudios (3 ECA y 3 ECC), con 7 comparaciones independientes, presentaron datos para la función. Se utilizaron varias escalas para medir la función, incluyendo el Cuestionario Roland-Morris y el Índice de Discapacidad Oswestry para el DL, el Índice de Discapacidad del Cuello para el DC, y el Índice Funcional de Espondilitis Anquilosante de Bath para la EA. Los resultados de los estudios individuales se muestran en la Figura 4. De las 7 comparaciones válidas (todas con dirección negativa), solo 4 mostraron diferencias estadísticamente significativas.

El efecto combinado de todos los estudios arrojó un valor de DME = -0.48 (IC del 95%, -0.25 a -0.72), lo que significa un efecto medio en la función, medido en puntuaciones estándar, favorable al grupo de RPG. Los resultados de los estudios individuales no mostraron heterogeneidad (P para la prueba Q = 0.772; I2 = 0.0%). Los resultados de la prueba de Egger (P = 0.66) sugirieron la ausencia de sesgo de publicación, mientras que el análisis del gráfico de embudo (Fig. 3) reveló cierto grado de asimetría. Por lo tanto, el efecto combinado también se calculó utilizando el método de recorte y relleno21, y se encontró el mismo valor que el obtenido previamente (DME, -0.48; IC del 95%, -0.25 a -0.72).

Los resultados del análisis de sensibilidad (subgrupos) (ver gráfico de bosque en http://links.lww.com/PHM/A302) mostraron que el efecto combinado para el subgrupo de estudios realizados con medición de resultados cegados fue DME = -0.44 (IC del 95%, -0.15 a -0.72), y que para el subgrupo de estudios sin información sobre dicho criterio de calidad fue DME = -0.58 (IC del 95%, -0.18 a -0.98). También se realizó un análisis de subgrupos según el tipo de diseño (ECA o ECC) (ver gráfico de bosque en http://links.lww.com/PHM/A302), y los resultados mostraron valores de DME = -0.41 (IC del 95%, -0.06 a -0.76) para el subgrupo de ECA y -0.54 (IC del 95%, -0.23 a -0.85) para el subgrupo de ECC. Todos estos resultados muestran una mejora media en la función favorable al grupo de RPG.

TABLA 3 Efecto combinado sobre el dolor estratificado por seguimiento o patología

FIGURA 4 Gráfico de bosque de los resultados individuales respecto a la función de los estudios incluidos en la revisión

DISCUSIÓN

Este estudio es el primer metaanálisis que investiga los efectos de la RPG en el tratamiento de los trastornos de la columna vertebral mejorando el dolor y la función. De los 11 estudios incluidos, 10 estudios evaluaron el efecto de la RPG en el dolor y 6 estudios en la función. Cuatro estudios se centraron en el DL, 4 en el DC, y 3 estudios en la EA. Se encontró una heterogeneidad moderada en el análisis del dolor, mientras que se reveló una heterogeneidad nula para la función. Se realizó un análisis de metarregresión para determinar los factores que explicaban la heterogeneidad, y los resultados mostraron que gran parte de la heterogeneidad se explicaba tanto por el tipo de patología como por la duración del seguimiento. El tipo de diseño, el tipo de comparación (control u otra intervención), y la duración del tratamiento no influyeron en el efecto encontrado.

En este estudio, la RPG mostró un efecto medio en la mejora del dolor de DME = -0.63 (IC del 95%, -0.43 a -0.83) y un efecto ligeramente menor en la función (DME, -0.48; IC del 95%, -0.25 a -0.72) en diferentes hallazgos patológicos. El análisis de sensibilidad informó tanto que el efecto sobre el dolor puede ser mayor durante el seguimiento versus el postest inmediato y que la patología más beneficiada por la RPG puede ser la EA, seguida por el DL y el DC, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se encontró evidencia de sesgo de publicación, concluyendo que los resultados pueden ser consistentes.

La Reeducación Postural Global es un método de tratamiento postural; por lo tanto, la evaluación del trastorno postural en los pacientes es clave para la implementación y dosificación de esta técnica. Un estudio previo35 examinó la fiabilidad de la evaluación de la cadena muscular y encontró que la fiabilidad era moderada a sustancial para 12 de 23 índices de postura evaluados (IP) para fisioterapeutas y perfecta para 19 de 23 IP evaluados en el caso de expertos en RPG. La fiabilidad en la evaluación de la postura fue moderada a sustancial para 12 IP para fisioterapeutas y moderada a perfecta para 18 IP para los expertos. El acuerdo entre fisioterapeutas y expertos fue bueno para la mayoría de las evaluaciones de la cadena muscular y el IP. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la evaluación de ambas restricciones de cadenas y trastornos posturales con el método de RPG es confiable si es realizada por terapeutas con cierto nivel de experiencia.

Los resultados de este estudio mostraron que el beneficio de la RPG para el tratamiento del DC es significativo, pero menor que para otros hallazgos patológicos. Una revisión reciente ha sugerido que los ejercicios de respiración, el entrenamiento de la aptitud general, el estiramiento solo, y los ejercicios de retroalimentación combinados con la sincronización de patrones pueden no cambiar el dolor o la función desde el postest inmediato hasta el seguimiento a corto plazo.36 Los resultados del presente trabajo son consistentes con estos hallazgos, porque en este estudio el efecto a corto plazo de la RPG fue menor que durante el seguimiento a largo plazo. La Reeducación Postural Global también puede ser utilizada en combinación con otras técnicas terapéuticas, ya que se ha encontrado que la adición de estiramiento y ejercicio aeróbico puede mejorar la efectividad de otras intervenciones físicas para tratar el DC.37

Los resultados en pacientes con DL mostraron un efecto medio de la RPG en el dolor y la función que fue más significativo a medio plazo. Otros métodos, como el Pilates, pueden ser más efectivos en el dolor y la funcionalidad a corto plazo que una intervención mínima, el cuidado habitual, u otros ejercicios. Sin embargo, el Pilates puede ser similar o menos efectivo que otras terapias o ejercicios a medio plazo.38,39 Un metaanálisis reciente ha encontrado un efecto beneficioso pero pequeño (DME, -0.32; IC del 95%, -0.44 a -0.19) para los programas de ejercicio de fuerza/resistencia y coordinación/estabilización en comparación con otras intervenciones en el tratamiento del DL crónico.40 Sin embargo, la función no fue analizada en este estudio. El efecto de la RPG puede ser similar al del ejercicio aeróbico, que mostró un efecto pequeño a medio en el dolor y la función para el DL crónico.41

Varias revisiones en pacientes con EA han informado de efectos beneficiosos del ejercicio al mejorar la funcionalidad y la calidad de vida.42-44 En este estudio, la RPG mostró mejoras significativas tanto en el dolor como en la función en comparación con los grupos de control y con otros tratamientos físicos. Sin embargo, el número de estudios examinados ha sido escaso, lo que sugiere ser cautelosos al sacar conclusiones.

La Reeducación Postural Global puede ser un método de tratamiento seguro. Algunos de los ejercicios más exigentes utilizados en la RPG (sedestación) pueden aumentar la demanda cardiovascular. Sin embargo, esta respuesta puede disminuir a los valores basales en un plazo de 5 minutos después de completar los ejercicios. Además, los estudios incluidos en esta revisión no informaron de efectos adversos de la RPG.
Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, a pesar de la estrategia sensible utilizada para buscar estudios, se encontraron pocos trabajos que evaluaban el efecto de la RPG en el dolor y la función. En segundo lugar, tanto los ECC como los ECA se incluyeron en esta revisión, y el análisis de sensibilidad realizado mostró una ligera sobreestimación del efecto debido a los ECC, tanto para el dolor como para la función. Sin embargo, los hallazgos encontrados en este estudio son consistentes, porque no se encontró heterogeneidad en el análisis del efecto en la función, y se analizaron las principales fuentes de heterogeneidad encontradas en el análisis del efecto en el dolor. Además, no se encontró sesgo de publicación.

No se encontró un alto riesgo de sesgo en los estudios seleccionados en cuanto a pérdidas, publicación incompleta de los resultados esperados, o secuencia de aleatorización en el caso de los ECA. Cuando se encontró el riesgo de sesgo (medición de resultados cegada), el análisis de sensibilidad reveló que el efecto combinado apenas variaba al excluir dichos estudios.

Por otro lado, puede ser necesario aumentar el número y la calidad de los estudios que investigan los efectos de la RPG en diferentes condiciones de salud relacionadas con la columna vertebral (por ejemplo, ECA con alta calidad metodológica y gran tamaño de muestra). No se encontraron ensayos controlados centrados en otros hallazgos patológicos relacionados con la columna vertebral, como la hernia de disco o la espondilolistesis. Por lo tanto, puede ser aconsejable probar el efecto de la RPG en estas otras condiciones en las que los estudios no experimentales pueden mostrar hallazgos prometedores. Los estudios también deberían incluir otras variables de resultado relevantes como el estado de salud, la calidad de vida, el efecto en la ingesta de medicamentos, el uso de cirugía, o el efecto en la actividad laboral, entre otros.

En conclusión, este metaanálisis proporciona evidencia fiable de que la RPG puede ser una técnica efectiva para el tratamiento de los trastornos de la columna vertebral al disminuir el dolor y mejorar la función. Por lo tanto, la RPG puede ser recomendada para el tratamiento de ciertos trastornos de la columna vertebral, incluyendo la EA, el DL y el DC.

Lista de verificación complementaria

Lista de verificación PRISMA: http://links.lww.com/PHM/A301

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Afiliaciones

Del Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén (RL-V); Centro BEl Carmen[ de PRODE (Asociación para la promoción de las Personas con Discapacidad en Córdoba), Córdoba (MVG-J); Departamento de Biología Celular, Universidad de Granada, Granada (AR); y Departamento de Enfermería, Universidad de Jaén, Jaén (RP-C), España.

Correspondencia

Toda la correspondencia y las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a: Rafael Lomas-Vega, PhD, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Paraje Las Lagunillas s/n, 23071, Jaén, España.

Divulgaciones

Se han obtenido declaraciones de divulgación financiera, y no se han informado conflictos de interés por parte de los autores ni por ninguna persona que controle el contenido de este artículo.

Nota del editor

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