Título original: Effects of Global Postural Reeducation versus Specific Therapeutic Neck Exercises on Pain, Disability, Postural Control, and Neuromuscular Efficiency in Women with Chronic Nonspecific Neck Pain: Study Protocol for a Randomized, Parallel, Clinical Trial
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Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.
por Tânia Mendes-Fernandes 1,2, Ana Silvia Puente-González 3,4, Manuel Antonio Márquez-Vera 2,3,4,5, Carolina Vila-Chã 6,7 y Roberto Méndez-Sánchez 3,4,*
1 Centro EMA, 6300-537 Guarda, Portugal
2 Programa Doctoral en Salud, Discapacidad, Dependencia y Bienestar, Universidad de Salamanca, 37007 Salamanca, España
3 Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Salamanca, C/Donante de Sangre s/n, 37007 Salamanca, España
4 Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), 37007 Salamanca, España
5 Unidad de Fisioterapia, Hospital Universitario de Salamanca, 37007 Salamanca, España
6 Instituto Politécnico de Guarda, 6300-559 Guarda, Portugal
7 Centro de Investigación en Ciencias del Deporte, Salud y Desarrollo Humano (CIDESD), 5001-801 Vila Real, Portugal
* Autor al que debe dirigirse la correspondencia.
Publicado originalmente en Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 10704. https://doi.org/10.3390/ijerph182010704
(Este artículo pertenece a la Edición Especial Nuevas Tendencias en Prevención, Evaluación, Diagnóstico Diferencial y Tratamiento del Dolor Musculoesquelético Persistente)
Recibido:
17 agosto 2021
Revisado:
2 octubre 2021
Aceptado:
8 octubre 2021
Publicado:
12 octubre 2021
Resumen
Antecedentes: El dolor crónico inespecífico en el cuello es la forma más frecuente de dolor cervical. Es más prevalente en mujeres y representa un problema costoso para la salud pública. Comúnmente se asocia con alteraciones biomecánicas, funcionales, propioceptivas y posturales. El objetivo de este ensayo es comparar los efectos de los ejercicios posturales globales frente a los ejercicios terapéuticos específicos en el dolor de cuello, la discapacidad, la movilidad, el umbral de dolor a la presión, la cinesiofobia, la catastrofización del dolor, el control postural y la eficiencia neuromuscular en mujeres con dolor crónico inespecífico en el cuello. Métodos y análisis: Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado, paralelo y a ciegas. Se reclutaron sesenta y dos mujeres con dolor crónico inespecífico en el cuello de la comunidad de Guarda, Portugal, y se les asignó aleatoriamente a uno de los dos grupos de intervención: (1) reeducación postural global (grupo RPG), (2) ejercicios terapéuticos específicos (grupo ETE). La intervención se llevó a cabo durante 4 semanas, con dos sesiones por semana (ocho sesiones), y fue aplicada por un fisioterapeuta junto con un programa diario de ejercicios en casa. Los resultados primarios son la intensidad del dolor en el cuello y la discapacidad (Escala Numérica de Valoración del Dolor, Índice de Discapacidad del Cuello). Los resultados secundarios son la movilidad cervical y el umbral de dolor a la presión (CROM, algometría), la actitud ante el dolor (cinesiofobia, catastrofización del dolor), el control postural en posición de pie (desplazamientos del Centro de Presión (COP)), y la eficiencia neuromuscular (electromiografía). Hay cuatro puntos de evaluación donde los resultados se evaluaron dos veces antes de la intervención, con 1 semana de diferencia, y las dos evaluaciones posteriores a la intervención se realizarán después de cuatro y ocho sesiones. El objetivo era aumentar el conocimiento científico de diferentes modalidades de ejercicio, como la reeducación postural global, en trastornos musculoesqueléticos. Registro del ensayo: ClínicalTrials.gov (NCT04402463), registrado prospectivamente (datos del 22 de mayo de 2020).
Palabras clave: dolor crónico de cuello; ejercicio postural; ejercicio terapéutico; reeducación postural global; discapacidad; electromiografía; control postural; eficiencia neuromuscular
1. Introducción
El dolor inespecífico en el cuello es una condición musculoesquelética cada vez más frecuente [1,2,3] que afecta del 22% al 70% de la población [4,5] y es más prevalente en mujeres que en hombres [6]. Algunos pacientes no experimentarán una resolución completa del dolor y la discapacidad, lo cual puede convertirse en un síndrome de dolor crónico más complejo [7]. Cuando los síntomas persisten durante más de 12 semanas, la condición adquiere el valor de cronicidad y se denomina dolor crónico inespecífico en el cuello (DCIC) [8]. Esto se asocia con altos costos para la salud pública [9] y se está convirtiendo en un problema socio-sanitario [3].
Los mecanismos subyacentes a la recurrencia o persistencia del dolor en el cuello pueden estar asociados con cambios biomecánicos, funcionales, propioceptivos y posturales [10,11,12,13,14,15]. Sin embargo, la naturaleza multidimensional del DCIC puede involucrar no solo el componente sensoriomotor, sino también componentes psicosociales, como la ansiedad, la depresión, y el miedo y los pensamientos catastróficos en respuesta al dolor (cinesiofobia y catastrofización del dolor) [4,16,17,18].
En el control postural, el funcionamiento preciso del sistema propioceptivo del cuello es especialmente importante para mantener intacta la sensación de posición articular (SPA) y el control del movimiento de la cabeza y la columna cervical [19]. Considerando que los músculos del cuello tienen una densidad muy alta de husos musculares, especialmente en la región suboccipital [20], y que las aferencias sensoriales cervicales tienen fuertes influencias en los sistemas vestibulares y visuales para controlar la estabilidad postural [21,22], la función neuromuscular alterada de los músculos del cuello puede influir en gran medida en los déficits de control postural [23].
Muchos estudios han demostrado que las personas con dolor cervical tienen patrones anormales de contracción de los músculos flexores cervicales superficiales y profundos [24,25,26,27,28], fuerza/resistencia anormal de los flexores cervicales profundos (DCF, por sus siglas en inglés) [29,30,31,32], control y velocidad del movimiento alterados [33], déficits propioceptivos y cinestésicos [15,34,35,36,37], control postural alterado [13,15,22,23,38,39], disminución del rango de movimiento [3,15,40,41], umbral bajo para el dolor a la presión y sensibilización general del sistema nervioso central [3,42,43,44,45].
Varios tratamientos no farmacológicos, como la terapia manual y el ejercicio terapéutico, minimizan el dolor y la discapacidad en el cuello [46,47,48,49]. También hay otros recursos, como la educación en neurociencia del dolor, la punción seca, las ondas de choque, etc., que han mostrado efectos beneficiosos sobre el dolor y la discapacidad [50,51,52,53]. Siempre es difícil considerar tratamientos con una sola técnica y, en este sentido, algunos estudios respaldan la combinación de diferentes tipos de técnicas o intervenciones para el tratamiento del dolor de cuello [48,53]. Considerando la evidencia en torno a la variedad de técnicas en el tratamiento del dolor de cuello, queríamos considerar los efectos beneficiosos reportados de ejercicios terapéuticos específicos (STE, por sus siglas en inglés), normalmente considerados como ejercicios de carga baja a medida basados en el control sensoriomotor, sobre el dolor de cuello, discapacidad, vértigo, movilidad y rendimiento muscular [46,47,49,54]. Sin embargo, también creemos que se deben estudiar en profundidad los efectos de diferentes modalidades de ejercicio dirigidas al dolor de cuello.
La Reeducación Postural Global (RPG) es un tratamiento conservador que podemos considerar como un método de ejercicio postural global, y ampliamente utilizado en la práctica clínica de fisioterapia en muchos países [55,56]. Algunos estudios respaldan la efectividad clínica de la RPG en el tratamiento de pacientes con diferentes trastornos y deterioros musculoesqueléticos [57,58,59,60,61,62,63], incluyendo el complejo cráneo-cervico-mandibular [64,65,66,67,68,69,70,71,72]. Los principales objetivos de la RPG son reducir las alteraciones posturales y recuperar la simetría muscular y la postura adecuada mediante posturas de estiramiento muscular activo global y descompresiones articulares, con control de la respiración, control motor, contracciones de músculos antagonistas y ejercicios de integración sensorial dirigidos por contactos manuales con el fin de proporcionar información propioceptiva al paciente [61,73,74,75,76,77]. Estas técnicas se centran en reducir el dolor y mejorar la conciencia corporal y las condiciones físicas, como el aumento de la movilidad, la flexibilidad, la fuerza muscular y la capacidad funcional [55,56,75,78,79], para finalmente obtener un equilibrio muscular y una simetría postural [61,67]. Estos hallazgos deben considerarse con precaución debido a la heterogeneidad de los resultados y la baja calidad de los estudios que informaron estos resultados [55,56,59].
La RPG se basa en el concepto de que los músculos posturales están organizados para actuar en concierto entre sí como «cadenas musculares» ubicadas anterior y posteriormente a la columna vertebral [55,61,67,74], y se ha hipotetizado que algunas presentaciones clínicas específicas son causadas por músculos acortados o «retracciones de la cadena muscular» [61,63,67]. El tratamiento con un método de estiramiento muscular activo ejerce efectos fisiológicos no solo a nivel espinal sino también a nivel cortical motor, aumentando la cantidad de inhibición intracortical y/o reduciendo la excitación intracortical, e induce una reducción significativa de la excitación de la motoneurona, que es causada tanto por mecanismos pre como postsinápticos [62]. Además, según los principios básicos de causalidad, globalidad y distribución de cadenas musculares de la RPG [57,61,63,66,74], todos ellos conteniendo el modelo de interdependencia regional de la disfunción musculoesquelética [80], la inhibición cortical aumentada después de la RPG no se limitó a un músculo específico, sino que tendió a extenderse a los músculos periféricos relacionados segmentalmente [62].
Sin embargo, hay pocos estudios que sigan el tratamiento de pacientes con dolor de cuello crónico inespecífico con Reeducación Postural Global (RPG), y ningún estudio ha comparado todavía la RPG con los ejercicios terapéuticos específicos (STE, por sus siglas en inglés) en NSNP y sus efectos en patrones neuromusculares o eficiencia usando una evaluación electromiográfica, así como las correlaciones de esto con el dolor, la discapacidad, el control postural en posición de pie y los componentes psicosociales [55,56].
Considerando que la RPG es una intervención terapéutica con un enfoque basado en una idea integrada de lo muscular, evalúa y busca actuar sobre el papel y el estado de los grupos funcionales de músculos responsables de la postura y sus alteraciones que forman las cadenas musculares [55,56,66,67,81]. La mayoría de los estudios previos abordan el dolor y la funcionalidad como variables de resultado [55,56], y muy pocos abordan variables específicas de equilibrio postural [82], eficiencia muscular con EMG [70] o factores psicosociales asociados con el dolor como la cinesiofobia [67].
Además, aunque hay poca evidencia previa, los resultados de estudios anteriores con RPG han mostrado efectos no solo en la mejora de síntomas, como el dolor y la funcionalidad [55,56], sino que también han tenido efectos en la conciencia y la propiocepción del cuerpo del paciente asociados con la respiración y la descompresión articular [68,75,76]. Así, en nuestro estudio anticipamos que la RPG mejoraría la estabilidad postural. Aunque las intervenciones no estaban diseñadas específicamente para mejorar el equilibrio, ambas tenían como objetivo mejorar el control neuromuscular y sensoriomotor, lo que podría potencialmente mejorar la estabilidad postural considerando sus mecanismos neurofisiológicos [19,21,22,23,83]. Además, este es el primer estudio que investiga los efectos de la RPG en la actividad de los músculos flexores cervicales en pacientes con dolor crónico de cuello al compararlo con un modo de ejercicio que promueve la coordinación entre los músculos cervicales superficiales y profundos [84]. Solo un estudio preliminar mostró que el ejercicio postural activo repetido durante 2 semanas disminuyó la actividad del músculo esternocleidomastoideo en algunas etapas progresivas de la prueba de flexión cráneo-cervical (CCFT) [85]. Este ejercicio postural activo implicaba asumir una posición postural neutra lumbopélvica sentada con la adición de una maniobra activa de alargamiento del cuello. Los autores sugirieron que esto estuvo acompañado por una mejora en la activación del DCF cervical [84], y propusieron futuros estudios con ejercicios posturales activos como tratamiento alternativo del dolor de cuello [85]. Además, la mayoría de los ensayos clínicos que estudian la RPG calificaron el método como un tratamiento de baja a muy baja calidad, lo que significa que hay una incertidumbre sustancial en sus resultados [55,59].
Las intervenciones integrales en trastornos posturales y músculo-esqueléticos podrían hacer una contribución significativa para tratar y prevenir episodios recurrentes de dolor, discapacidad, efectos psicosociales y pérdida de productividad laboral [4,55,86,87,88,89]. Por lo tanto, es vital conocer qué funciones fisiológicas pueden y no pueden abordar diferentes ejercicios terapéuticos, incluyendo la RPG.
Consideramos las conclusiones e indicaciones de estudios anteriores, basadas en la necesidad de ensayos clínicos prospectivos de alta calidad que comparen la RPG con estrategias de tratamiento eficaces para el dolor de cuello, como la terapia manual o los ejercicios terapéuticos [15,55,56,59]. Teniendo en cuenta lo que se ha descrito anteriormente, consideramos interesante contribuir con más conocimientos sobre el uso en la práctica clínica de una variedad más amplia de métodos basados en el ejercicio y la terapia manual. En nuestro estudio abordamos la RPG, que debido a la heterogeneidad de los resultados de algunos estudios, presenta cierta falta de evidencia que abordamos en nuestro estudio, sobre parámetros en los protocolos de aplicación y los efectos en algunas variables de resultado no evaluadas suficientemente en estudios anteriores como patrones o eficiencia neuromuscular, control postural y factores psicosociales, y también comparamos estos efectos con los causados por otras terapias en este factor de estudio (CNSNP).
Por lo tanto, este ensayo clínico aleatorizado paralelo tiene como objetivo evaluar los beneficios de RPG y STE (por sus siglas en inglés), como dos modalidades de ejercicio diferentes, siendo la primera más dinámica [46,47,49,54], y la segunda más estática/postural [61,73,77], considerando que ambas tienen mecanismos de acción dirigidos a la sintomatología [46,47,55,56] y la eficiencia muscular [46,54,68]. Así, se evaluarán el dolor, la discapacidad, el control postural, la función neuromuscular y las correlaciones entre ellos en mujeres con dolor cervical crónico no específico. El objetivo principal es investigar la intervención más efectiva y eficiente para mejorar la intensidad del dolor de cuello y la discapacidad. Más concretamente, evaluaremos si un método de ejercicio postural global, como RPG, o un ejercicio terapéutico específico tiene un efecto superior. El objetivo secundario es evaluar la eficacia de las dos intervenciones en el rango de movimiento cervical (CROM, por sus siglas en inglés), el umbral de dolor a la presión (PPT, por sus siglas en inglés) en la región cervical, la fobia al movimiento, la catastrofización del dolor, el control postural en posición de pie y la eficiencia neuromuscular de los músculos flexores cervicales superficiales.
2. Materiales y Métodos
2.1. Diseño del Estudio
Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado, de grupos paralelos y con enmascaramiento simple. El protocolo del ensayo clínico recibió la aprobación del Comité de Ética de la Universidad de Salamanca (ID: 458-2019) y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado está disponible en español y portugués con el protocolo aprobado. El ensayo clínico fue registrado en ClínicalTrials.gov (NCT04402463), registrado prospectivamente (datos del 22 de mayo de 2020).
El protocolo del estudio se ajusta a la Declaración SPIRIT 2013 (Recomendaciones de Protocolo Estándar para Ensayos de Intervención) [90], y el ensayo clínico se ajusta a la Declaración CONSORT 2010 (Normas Consolidadas de Informes de Ensayos) [91].
2.2. Participantes, Reclutamiento y Cálculo del Tamaño de la Muestra
Una muestra de 62 mujeres con CNSNP (por sus siglas en inglés) fueron reclutadas entre los 30 y 65 años de la comunidad en Guarda, Portugal. Las participantes fueron reclutadas a través de un formulario en línea de Google, con un cuestionario en formato Google Docs, que fue difundido a través de publicaciones en redes sociales (Facebook e Instagram) y el envío de correos electrónicos institucionales desde el Instituto Politécnico de Guarda a sus trabajadores. Había dos evaluadores fisioterapeutas, que evaluaron inicialmente a los participantes que respondieron a los anuncios, y eran diferentes de los fisioterapeutas que realizaron las intervenciones en ambos grupos. En la primera visita, las participantes proporcionaron de forma oral y escrita toda la información necesaria sobre el ensayo, incluyendo el propósito y procedimiento del estudio. Después de firmar voluntariamente la declaración de consentimiento informado, si cumplían con todos los criterios de inclusión, exclusión y retirada (Tabla 1), se inscribían en el ensayo para comenzar con una evaluación inicial con los evaluadores.
Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y retirada.
| Criterios de Inclusión |
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| Criterios de Exclusión |
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| Criterios de Retirada |
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El cálculo del tamaño de la muestra se ha realizado en función de la modificación potencial de los resultados principales, la intensidad del dolor de cuello y la discapacidad del cuello (NPRS y NDI-PT) desde la evaluación inicial hasta la final. Para mediciones repetidas del tamaño de muestra estimado, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en una prueba bilateral, fueron necesarios 26 sujetos en el primer grupo y 26 en el segundo para reconocer una diferencia estadísticamente significativa mayor o igual a 2 unidades (DE = 1.75) (NPRS) o 7 unidades (DE = 6) (NDI), y para detectar pequeñas diferencias en las medias estandarizadas entre grupos (Cohen’s d = 0.8), ya que se sabe que la intervención con ejercicio terapéutico tiene un efecto beneficioso y queremos evaluar si la intervención con RPG tiene efectos similares o incluso mayores. Finalmente, considerando una tasa de pérdida del 15% durante el estudio, y para terminar con una muestra de 52 sujetos, en base a los resultados del análisis de potencia, la muestra final a reclutar fue de 62 sujetos, 31 en cada grupo. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con el software “PASS 15 (software estadístico NCSS)” y “The R Project for Statistical Computing”.
2.3. Aleatorización y Enmascaramiento
Después de las evaluaciones iniciales, el fisioterapeuta que aplicó las intervenciones asignó aleatoriamente a los participantes a uno de los grupos de intervención: el grupo RPG o el grupo STE. La aleatorización fue realizada por un evaluador independiente, sin otra participación en el ensayo, utilizando un sistema de aleatorización computarizado (randomized.com; fecha de acceso: 1 de junio de 2020), y la ocultación de la asignación fue garantizada por sobres numerados secuencialmente, opacos y sellados. Debido a la naturaleza de la intervención en sí, los sujetos participantes no estaban cegados a la intervención, sin embargo, no sabían qué tipo de ejercicio recibieron, habiéndoles informado solo que recibirían un tratamiento de ejercicio efectivo. Para minimizar la contaminación entre grupos, los evaluadores que realizaron las mediciones del estudio de todas las variables de resultado y el análisis estadístico fueron enmascarados. Los evaluadores no sabían a qué grupo pertenecían los sujetos en cada una de las evaluaciones, y el estadístico realizó el análisis estadístico una vez que todas las variables fueron codificadas.
2.4. Procedimientos
Siguiendo los parámetros de la práctica clínica habitual y considerando estudios previos de RPG, de acuerdo con algunas revisiones sistemáticas [55,92], y los protocolos de STE en dolor de cuello [54,93,94], las intervenciones se proporcionaron en ocho sesiones durante un período de intervención de 4 semanas (dos visitas por semana) acompañadas de un programa de ejercicios diarios individuales en el hogar [64]. Las evaluaciones iniciales y de seguimiento se realizaron en el Instituto Politécnico de Guarda. Hubo cuatro puntos de evaluación, y el factor tiempo fue considerado en el análisis estadístico con cuatro niveles. Inicialmente, se realizó un análisis de fiabilidad test-retest en todos los participantes para verificar la variabilidad entre días. Para lograr esto, aplicamos dos evaluaciones previas a la intervención, con una semana de diferencia. Después de la segunda evaluación previa a la intervención, los participantes comenzaron las intervenciones en cada grupo, y serán evaluados nuevamente en una evaluación intermedia después de 2 semanas y cuatro sesiones de tratamiento (evaluando solo la intensidad del dolor de cuello, CROM y los resultados de PPT cervical) y en una última evaluación al final de la intervención, 4 semanas y ocho sesiones de tratamiento (evaluando todos los resultados, como en las evaluaciones previas a la intervención). Todos los datos recopilados fueron confidenciales y privados, garantizando el anonimato de los encuestados. Se aconsejó a los participantes no utilizar otras formas de tratamiento durante el ensayo (tratamiento farmacológico o no farmacológico). Ver el diagrama de flujo en la Figura 1.
Figura 1. Diagrama de flujo de los participantes en el estudio. RPG: Reeducación Postural Global; STE: Ejercicios Terapéuticos Específicos.
2.5. Intervenciones
Las intervenciones fueron llevadas a cabo por un fisioterapeuta experimentado con más de 7 años en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos con estas intervenciones.
Las intervenciones en ambos grupos comenzaron después de la segunda evaluación, que consideramos la evaluación inicial. Las intervenciones en ambos grupos se realizaron durante 4 semanas, y consistieron en una combinación de sesiones de tratamiento llevadas a cabo por un fisioterapeuta y ejercicios a realizar en casa. El fisioterapeuta llevó a cabo dos sesiones por semana [64] con los participantes de cada grupo, y se les pidió a los participantes que practicaran su programa de ejercicios prescrito en casa, dependiendo del grupo, una vez al día durante 4 semanas, y que completaran un diario de ejercicios para monitorear el cumplimiento y registrar eventos adversos. Cada sesión de tratamiento duró aproximadamente 35 minutos para el grupo STE y 45 minutos para el grupo RPG, según la práctica clínica y estudios previos [54,55,92,93,94]. El fisioterapeuta enseñó y mostró un programa detallado de ejercicios en casa para todos los participantes, donde el fisioterapeuta proporcionó ejercicios fáciles y sencillos en casa sin dispositivos. Los participantes en el grupo RPG realizaron en casa una postura acostada y al grupo STE se les prescribieron movimientos activos y estiramientos de los músculos del cuello (Tabla 2).
Tabla 2. Descripción de los ejercicios en casa.
| Grupo de RPG | El sujeto practica una autopostura en posición supina en el suelo, debe realizarse sin dolor y manteniendo la misma respiración que se realiza con el fisioterapeuta en las sesiones. En posición supina, con la espalda estirada, flexión de caderas y rodillas y piernas cerradas, el participante exhala profundamente. Después de algunas respiraciones, el sujeto mueve las caderas en una inclinación pélvica posterior y estira el cuello con una flexión craneo-cervical. El sujeto mantiene la posición con la respiración en diferentes ángulos de los brazos en abducción. El sujeto necesita repetir los ejercicios durante 15 minutos cada día, excepto en los días de sesión presencial. |
| Grupo de STE | El sujeto realiza ejercicios de cuello sentado en una silla (Flexión, extensión, rotación e inclinación, movimientos lentos y estiramientos globales de los principales grupos musculares del cuello con la ayuda de las manos (flexores, extensores y lateroflexores). 10 repeticiones de cada movimiento y 20 segundos para cada estiramiento. La ejecución de todos los ejercicios debería tomar alrededor de 15 minutos, y cada ejercicio debe realizarse sin causar dolor mientras se mantiene una respiración tranquila. |
Los participantes asignados al grupo RPG realizaron ejercicios posturales globales que consistieron en tres posiciones, siguiendo el protocolo de Lozano-Quijada C. et al. [82] (Figura 2). Inicialmente, sin carga de gravedad, se aplicó una postura acostada a la cadena muscular anterior durante aproximadamente 15 minutos, luego otra postura acostada a la cadena muscular posterior durante otros 15 minutos, y finalmente los pacientes trabajaron en una postura de pie para la integración postural bajo una carga de gravedad durante 5 minutos. Entre cada postura hubo un breve tiempo de descanso.
Figura 2. Las 3 posiciones de la intervención de Reeducación Postural Global (RPG). (A) Postura acostada para estirar la cadena muscular anterior; (B) Postura acostada para estirar la cadena muscular posterior; (C) Postura de pie.
Los participantes asignados al grupo STE realizaron ejercicios terapéuticos específicos para el control motor, divididos en tres fases, siguiendo el protocolo de Jull G. et al. [54,93] y Sremakaew M. et al. [94]. Cada una de las fases tenía dos ejercicios con retroalimentación visual con un sensor láser (orientación del movimiento: una herramienta de rehabilitación con puntero láser que añade retroalimentación visual para el control motor durante el ejercicio en fisioterapia) (Figura 3).
Figura 3. Intervención de Ejercicio Terapéutico Específico. Ejercicios con retroalimentación visual con un sensor láser (Orientación del Movimiento).
En ambas intervenciones, todos los ejercicios se realizaron siguiendo una progresión en intensidad. El fisioterapeuta intentó asegurarse de que los pacientes realizaran todos los ejercicios tan correctamente como fuera posible con la intensidad adecuada y esperada, aunque fue necesario tener cuidado y siempre considerar posibles adaptaciones de ejercicio para respetar la individualidad, como un principio de RPG, de cada sujeto (tal como la duración de la pausa entre ejercicios, cambios en los contactos manuales, tiempo aplicado a cada postura o tipo de respiración de la RPG).
Los programas de ejercicios para ambas intervenciones se describen en la Tabla 3. Además, los detalles de la progresión del ejercicio para cada grupo se presentan en la Tabla 4 y la Tabla 5.
Tabla 3. Descripción de los programas de ejercicios utilizados en las intervenciones.
| Modalidad | Descripción |
|---|---|
| Reeducación Postural Global [82] | En cada sesión, los pacientes mantendrán dos posturas diferentes acostados y una de pie (Figura 2): Estiramiento de la cadena muscular anterior: los pacientes serán colocados en posición supina e iniciarán la flexión desde las extremidades inferiores y terminarán con la extensión de ambas caderas y rodillas; Estiramiento de la cadena muscular posterior: en posición supina, la progresión incluye flexión de cadera (90 grados) y extensión de rodilla. Para ambas posturas, se aplicará tracción manual en las áreas lumbar y cervical, y se provocarán contracciones isométricas de los músculos rígidos para inducir la relajación post-isométrica. Integración De pie en el centro: La parte final del tratamiento estará dirigida a facilitar la integración de la corrección postural en las actividades funcionales diarias. Durante la sesión de estiramiento global, se tendrá cuidado de evitar la compensación postural (debido al aumento de tensión en respuesta a la rigidez muscular) en segmentos corporales específicos, y los pacientes mantendrán una respiración libre, sin contener la respiración. |
| Ejercicios terapéuticos específicos [54,93,94] | Flexores cervicales 1. Entrenar la activación y la capacidad de sostenimiento de los flexores craneocervicales (CCF). 2. Entrenar la interacción de los flexores cervicales profundos y superficiales en la configuración del movimiento y tareas funcionales. 3. Entrenar la co-contracción de los flexores y extensores cervicales profundos. 4. Entrenar la fuerza y resistencia de los flexores cervicales. |
| Extensores cervicales 1. Entrenar extensores y rotadores craneocervicales con la columna cervical en una posición neutral. 2. Entrenar la extensión cervical para sesgar los extensores cervicales (extender la columna cervical manteniendo la región craneocervical en una posición neutral). 3. Entrenar fuerza y resistencia. | |
| Músculos axioscapulares 1. Entrenar los músculos escapulares, en particular el trapecio superior/medio/inferior y el serrato anterior, en posiciones de cadena abierta y cerrada, con y sin carga y movimiento de la extremidad superior. 2. Entrenar la postura escapular correcta. | |
| Ejercicio de corrección postural 1. Entrenar una postura espinal neutral. 2. Entrenar posturas escapulotorácicas y cervicales. | |
| Ejercicios sensorimotores con un láser de rehabilitación con retroalimentación visual (Figura 3) Usando un puntero láser montado en una diadema ligera, los participantes practican: Reubicación de la cabeza hacia una postura neutral o a puntos predeterminados en el rango. El ejercicio se irá progresando cerrando los ojos y cambiando las direcciones y rangos de movimiento. Movimientos de la cabeza hacia puntos en diferentes direcciones (líneas horizontales y verticales y círculos) de los diferentes diseños de Orientación de Movimiento. Los ejercicios se irán progresando aumentando la velocidad y trazando patrones más intrincados como un ocho, zig-zag o una forma de mariposa. |
Tabla 4. Detalles de la progresión de los ejercicios posturales globales (Reeducación Postural Global).
| Ejercicios Posturales Globales (RPG) [82] | |||
|---|---|---|---|
| Fases | Descripción | ||
| 1 | Postura en decúbito – sin carga de gravedad Para lograr y mantener el equilibrio postural, se utilizarán ejercicios específicos en posición supina. Estos ejercicios implican un uso preciso de contracciones, reflejos de estiramiento, tracción manual ligera y controlada, y elongaciones sostenidas. | ||
| A | Estiramiento de la cadena muscular anterior | Tiempo/modo | Progresión |
| Posición supina; el fisioterapeuta comienza con un enfoque específico en la respiración según la necesidad de cada paciente y tracción cervical suave (estirando músculos involucrados en la respiración: escalenos, pectoral menor, intercostal y diafragma). Posición supina con miembros superiores a 45° de abducción y caderas flexionadas, abducidas y rotadas lateralmente, con las plantas de los pies tocándose entre sí para estirar la cadena muscular anterior (diafragma, pectoralis menor, escaleno, esternocleidomastoideo, intercostales, iliopsoas, flexores del brazo, pronadores del antebrazo y flexores de la mano). La pelvis se mantendrá en posición neutral con una tracción inicial del sacro, mientras la columna lumbar permanece estabilizada. El fisioterapeuta estirará la cadena muscular superior del hombro (trapecio superior, elevador de la escápula) con los miembros superiores en aducción (aducción de 45° a 0°), enfatizando la respiración y la tracción cervical. La correcta alineación del paciente se logrará durante el estiramiento de los músculos del muslo y seguido por la reposición de los segmentos/articulaciones, mediante contracciones isométricas suaves en posiciones más elongadas para inducir la relajación post isométrica, a fin de mejorar la conciencia de la alineación postural en esa postura. El mantenimiento de la alineación durante la postura se logrará por comandos verbales y contacto manual del terapeuta, garantizando la participación activa del paciente para alcanzar la postura correcta. Al mismo tiempo, gradualmente, los miembros inferiores se extenderán tanto como sea posible mientras se mantienen las correcciones. |
4 min (estiramiento) 12 min (contracciones, reflejos de estiramiento, tracciones manuales ligeras y controladas, y elongaciones sostenidas para realinear la postura hasta terminar la postura con las extremidades extendidas) |
La tracción manual se aplicará al sacro y al occipital para alinear las curvas de la columna vertebral. Abducción progresiva y rotación lateral de las caderas, luego extensión, aducción y rotación neutral. Aducción progresiva de las articulaciones del hombro. Respiración espiratoria rítmica profunda durante todo el proceso. | |
| B | Estiramiento de la cadena muscular posterior | Tiempo/modo | Progresión |
| Para estirar la cadena muscular posterior (trapecio superior, elevador de la escápula, suboccipital, erector espinal, glúteo máximo, isquiotibiales, tríceps sural y músculos intrínsecos del pie), el paciente se colocará en posición supina con el occipital, lumbar, y columna sacra estabilizada, con las extremidades inferiores a 90° de flexión de cadera, y realizará extensiones graduales de la rodilla. En ambas posturas, se logrará la correcta alineación del paciente a lo largo del estiramiento de los músculos del muslo, seguida por una reposición de los segmentos/articulaciones, mediante contracciones isométricas suaves en posiciones más elongadas para inducir la relajación post isométrica, a fin de mejorar la conciencia de la alineación postural en esa postura. Contracciones, reflejos de estiramiento, tracciones manuales ligeras y controladas, y elongaciones sostenidas para realinear la postura y terminar con las extremidades extendidas. El mantenimiento de la alineación durante la postura se logrará por comandos verbales y contacto manual del terapeuta, garantizando la participación activa del paciente para alcanzar la postura correcta. Al mismo tiempo, gradualmente, los miembros inferiores se extenderán tanto como sea posible mientras se mantienen las correcciones. |
12 min (contracciones, reflejos de estiramiento, tracciones manuales ligeras y controladas, y elongaciones sostenidas para realinear la postura hasta terminar la postura con las extremidades extendidas) |
La tracción manual se aplicará al sacro y al occipital para alinear las curvas de la columna vertebral. Aumento progresivo de la flexión, aducción y rotación neutral de las caderas, extensión de la rodilla y dorsiflexión de los tobillos. Aducción progresiva de las articulaciones del hombro. Respiración espiratoria rítmica profunda durante todo el proceso. | |
| 2 | Postura de pie – integración bajo carga de gravedad | ||
| C | De pie en el centro | ||
| Con el participante de pie con un ángulo de cadera abierto y las rodillas ligeramente flexionadas, el fisioterapeuta realizará correcciones finales para la integración postural del estiramiento mientras el participante extiende las rodillas, manteniendo la postura correcta de la columna vertebral y las extremidades superiores e inferiores. | 5 min | Extensión progresiva, aducción y rotación neutral de las caderas. La tracción manual se aplicará al occipital a lo largo de los pies y los dedos en una alineación normal con el suelo durante todo el proceso. Aducción progresiva con rotación neutral de las articulaciones del hombro. Respiración espiratoria rítmica profunda durante todo el proceso. | |
Tabla 5. Detalles de la progresión del ejercicio terapéutico específico.
| Ejercicios Terapéuticos Específicos [54,93,94] | |||
| Ejercicio | Nivel 1 | Nivel 2 | Nivel 3 |
| Flexor cervical | Reeducación del patrón de movimiento CCF Supino, rodillas dobladas
|
Interacción entre los flexores cervicales profundos/superficiales Sentado
Cocontracción de los flexores/extensores cervicales profundos Sentado
|
Fuerza/resistencia de los flexores cervicales Sentado
|
| Extensor cervical | Reeducación del patrón de movimiento de extensión En codos en posición prona/cuatro puntos de apoyo en las rodillas
|
Cocontracción de los flexores/extensores cervicales profundos Sentado
|
Fuerza/resistencia de los extensores cervicales En codos en posición prona/cuatro puntos de apoyo en las rodillas
|
| Control axioscapular | Reeducación del control del movimiento escapular Tumbado de lado con el brazo elevado 140°/sentado
Tumbado de lado con el brazo elevado 140°/sentado, 10 repeticiones
|
Control muscular axioscapular Sentado
En codos en posición prona/cuatro puntos de apoyo en las rodillas
|
Fuerza/resistencia de los músculos axioscapulares Sentado
Prono
|
| Corrección Postural | Corrección de la postura espinal Sentado
|
Corrección de la postura espinal y orientación escapular Sentado
|
Corrección espinal y escapular más elevación occipital Sentado
|
| Orientación del Movimiento (retroalimentación visual láser) | Corrección de la posición de la cabeza — Retropulsión de la cabeza — manteniendo el láser en el centro | JPS cervical con los ojos abiertos 5 veces en cada lado (horizontal, vertical y diagonal) | Dibujar toda la flor sentado y de pie 2 veces en cada lado |
| Coordinación tronco-cabeza — Rotar el tronco manteniendo la cabeza y la estabilidad visual | Sentido del movimiento cervical: Dibujar la flor en las líneas azules, 2 veces por cada lado | Entrenamiento de velocidad lenta y rápida dibujando la flor | |
| Sentido del movimiento cervical: superposición de líneas verticales y horizontales con láser 2 min cada uno |
Retroimpulso de la cabeza con láser mantiene 10× en el centro del pie 2 min cada uno |
JPS cervical. Reposición de la articulación con los ojos cerrados 5 veces en cada lado (horizontal, vertical y diagonal) 2 min cada uno | |
En la RPG, el proceso de progresión dependerá mucho de la individualidad de cada participante. Esto significa que aumentamos el estiramiento mientras el participante fue capaz de mantener todas las correcciones posturales sin compensación.
2.6. Variables de Resultado
En la primera evaluación previa a la intervención, se midieron todas las variables, incluyendo las variables sociodemográficas. Posteriormente, todas las variables de resultado se midieron en la segunda evaluación previa a la intervención (resultados iniciales) y en la evaluación final después de las intervenciones completadas (ocho sesiones en cada grupo) (Tabla 6). Como se indicó anteriormente, en la evaluación intermedia (después de cuatro sesiones de tratamiento) solo se evaluarán la intensidad del dolor en el cuello, CROM y los resultados de PPT (Figura 1).
Tabla 6. Resumen de las variables de resultado.
| Variables de Resultado Primario | Herramientas de Recolección de Datos |
|---|---|
| Intensidad del dolor cervical | NPRS (rango de escala 0–10) |
| Discapacidad cervical | NDI-PT (rango de escala 0–50) |
| Variables de Resultado Secundario | Herramientas de Recolección de Datos |
| Control Postural de Pie | Estabilometría (parámetros de desplazamiento COP) |
| Eficiencia neuromuscular | Electromiografía — (CCFT) |
| Movilidad cervical | CROM (grado) |
| Umbral de Dolor a la Presión Cervical | Algómetro digital (kgf) |
| Actitud hacia el Dolor | TSK-13-PT (rango de escala 13–52) |
| PCS-PT (rango de escala 0–52) |
Variables personales y sociodemográficas:
- Edad (años);
- Sexo (masculino o femenino);
- Peso (kg); Altura (m); Índice de masa corporal (kg/m2);
- Tiempo de dolor en el cuello (años, meses y semanas);
- Nivel educativo (sin estudios, educación básica, secundaria o estudios superiores);
- Estado civil (soltero, casado, separado, divorciado o viudo);
- Estado laboral.
2.6.1. Variables de Resultado Primarias
Los resultados primarios medidos del estudio serán el cambio dentro de los grupos y las diferencias entre los grupos en la intensidad del dolor en el cuello y la discapacidad del cuello en los momentos de evaluación.
- Intensidad del dolor en el cuello
La intensidad del dolor en el cuello se medirá mediante una escala numérica de calificación del dolor (NPRS, por sus siglas en inglés). Esta es una escala de 11 puntos que varía de 0, que representa un extremo del dolor (por ejemplo, «sin dolor»), a 10, que representa el otro extremo del dolor (por ejemplo, «dolor tan malo como puedas imaginar» y «peor dolor imaginable») [95]. Se le indica al sujeto que seleccione el número que mejor represente la media de su dolor en la última semana. La evidencia sugiere que la percepción de la intensidad del dolor en sujetos con dolor crónico debe ser analizada por NPRS, y ha demostrado ser una escala válida y confiable [96,97]. NPRS tiene una alta fiabilidad test-retest y capacidad de respuesta cuando se aplica la fiabilidad intraobservador de (r = 0.76) en pacientes con dolor en el cuello mecánico [97] y en pacientes alfabetizados y analfabetos con artritis reumatoide (r = 0.96 y 0.95) [98]. NPRS también tiene una alta validez con la escala visual analógica (VAS, por sus siglas en inglés) en pacientes con condiciones de dolor reumático y crónico (dolor > 6 meses) (las correlaciones varían de 0.86 a 0.95) [95], y una alta validez convergente con VAS y escala de calificación verbal (VRS, por sus siglas en inglés) (r = 0.82-0.92) [99]. Los pacientes con dolor crónico prefieren NPRS sobre otras medidas de intensidad del dolor debido a su comprensibilidad y facilidad de finalización [99,100]. - Discapacidad del cuello
Mediremos la discapacidad del cuello asociada con el dolor utilizando la versión en portugués del índice de discapacidad del cuello (NDI-PT, por sus siglas en portugués), que es válida y confiable con una excelente consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.95). NDI-PT tiene una alta fiabilidad test-retest con un ICC = 0.91 [101,102], y NDI también tiene una alta validez convergente con una variedad de escalas de dolor (r = 0.40-0.71) [101]. NDI-PT es un cuestionario de estado funcional específico para el paciente, completado con 10 ítems, incluyendo dolor, cuidado personal, levantamiento, lectura, dolores de cabeza, concentración, trabajo, conducción, sueño y recreación. Cada sección se califica en una escala de 0 a 5, donde 0 significa «sin dolor» y 5 significa «peor dolor imaginable.» Los puntos obtenidos se suman a una puntuación total entre 0 y 50. Las puntuaciones de NDI-PT se presentan como un porcentaje de la puntuación máxima, 0-8% sin discapacidad; 10-28% leve; 30-48% moderada; 50-64% grave, y 70-100% discapacidad completa [103,104].
2.6.2. Variables de Resultado Secundarias
Los resultados secundarios en el estudio serán el cambio dentro de los grupos y las diferencias entre los grupos en el control postural de pie, la eficiencia neuromuscular en los músculos flexores cervicales superficiales, el CROM y PPT en el cuello, y la actitud y pensamientos en respuesta al dolor.
- Control Postural de Pie
La evaluación postural se realizó con los sujetos de pie en una plataforma de fuerza (Kistler, modelo 9260AA6, Winterthur, Suiza) siguiendo las recomendaciones de la revisión sistemática publicada por Ruhe A. et al. para lograr una fiabilidad aceptable a buena para la mayoría de los parámetros del centro de presión (COP) [105,106]. Los datos se muestrearon a 1000 Hz durante 40 s en una posición de pie, y se analizaron diferentes parámetros de las excursiones del COP (área total de oscilación, desplazamiento anteroposterior y mediolateral del COP, velocidad media del COP, y velocidad anteroposterior y mediolateral del COP) [105,106,107]. Se pidió a los participantes que se mantuvieran de pie con los brazos a los lados y descalzos en la parte superior de la plataforma en cuatro posiciones diferentes: (1) posición estrecha (pies juntos) con ojos abiertos, (2) posición estrecha con ojos cerrados, (3) posición estrecha en una superficie esponjosa, con ojos abiertos, (4) posición estrecha en una superficie esponjosa, con ojos cerrados. Se requerirá que los participantes mantengan cada posición dos veces, y la segunda vez se considerará para el estudio [107,108]. - Electromiografía (EMG) – Prueba de Flexión Cráneo-Cervical (CCFT, por sus siglas en inglés)
Para investigar la amplitud de la activación muscular, se detectaron señales de EMG superficial bipolar de la cabeza esternal del esternocleidomastoideo (SCM) y los músculos escalenos anteriores (AS) bilateralmente durante la CCFT de acuerdo con los protocolos establecidos [83,109,110]. Se colocaron pares de electrodos de Ag–AgCl (Ambu Neuroline; área conductiva 28 mm2) a 20 mm de distancia sobre el SCM y AS siguiendo la preparación de la piel y las directrices para la colocación de electrodos [111]. Las señales de EMG se amplificaron como derivaciones bipolares (amplificador de EMG; LISiN-OT Bioelettronica, Torino, Italia), filtradas en banda (ancho de banda de -3 dB, 10-500 Hz), muestreadas a una tasa de 2048 muestras/s, y convertidas en datos digitales por una tarjeta convertidora analógico-digital (A/D) de 12 bits. El electrodo de referencia (pulsera húmeda, WS1, LISiN-OT Bioelettronica) se colocó alrededor de la muñeca, sobre los procesos estiloideos del cúbito y el radio. Los sujetos fueron colocados cómodamente en posición supina, recostados con la cabeza y el cuello en una posición media, y se les instruyó para realizar una acción de flexión cráneo-cervical (acción anatómica del DCF). La tarea consistía en cinco movimientos incrementales de rangos de flexión cráneo-cervical crecientes. La actuación fue guiada por una retroalimentación visual de un sensor de presión lleno de aire (Stabilizer, Chattanooga Group Inc., Austin, TX, EE. UU.), que se colocará en la región suboccipital, detrás del cuello del sujeto, e inflado a una presión basal de 20 mmHg (Figura 4) [24,83,107]. El sensor de presión monitorea el ligero aplanamiento del cuello, que ocurre con la contracción de los músculos longus capitis y longus colli [112]. Durante la prueba, se requería que los sujetos realizaran los suaves movimientos de asentimiento de la flexión cráneo-cervical, progresando en rango para aumentar la presión en cinco niveles incrementales, cada incremento representando 2 mmHg (22-30 mmHg). Los sujetos practicaron apuntar a los cinco niveles de prueba entre 22 y 30 mmHg en dos ensayos de práctica antes de aplicar los electrodos. Tras la aplicación de los electrodos, los participantes realizarán una maniobra estandarizada para la normalización de EMG (contracción voluntaria de referencia) [24]. Esta contracción voluntaria de referencia involucró un levantamiento de cabeza (flexión cervical y cráneo-cervical) justo despejado de la cama, que se mantuvo durante 10 s, durante el cual se registraron los datos de EMG [24]. Se dio un período de descanso de 1 minuto antes de que los participantes realizaran la CCFT experimental y se registraran los datos de EMG. La CCFT experimental incluirá las cinco etapas de la prueba (22-30 mmHg), con instrucciones a los participantes para mantener una presión constante en cada objetivo de etapa durante 10 s, y descansar durante 30 s entre etapas. Para cada uno de los niveles incrementales de presión, la grabación de datos EMG comenzó cuando el evaluador observa que el participante ha alcanzado el objetivo de presión. Un punto de partida consistente para cada nivel se logró asegurando que el participante haya vuelto a la posición neutral de cabeza/cuello, que corresponde a la lectura del nivel de presión de 20 mmHg. El valor rectificado promedio (ARV) se calculó sin conexión a partir de las señales de EMG en intervalos de 1s. Los valores de ARV fueron luego promediados y normalizados con respecto al ARV calculado a partir de la contracción voluntaria de referencia y expresados como un porcentaje [113].
Figura 4. Prueba de flexión craneocervical (CCFT) con retroalimentación visual (Estabilizador).
- Movilidad cervical
Se utilizó un instrumento de rango de movimiento para determinar los movimientos de la columna cervical (CROM Deluxe, Performance Attainment Associates, Roseville, Minnesota, Estados Unidos). Este dispositivo consiste en un instrumento colocado sobre la cabeza que determina el grado de flexión, extensión, inclinación y rotación cervical. La evaluación se realizó en posición sentada y se consideró el promedio de tres medidas para cada dirección. Se ha demostrado que el CROM tiene una excelente fiabilidad test-retest (ICCs = 0.89-0.98) y una alta validez (r con el sistema de análisis de movimiento Fastrak = 0.93-0.98) [114]. - Umbral de dolor a la presión cervical (PPT)
El PPT se registró utilizando un algómetro digital calibrado (Force Ten™ -Modelo FDX; Wagner, Greenwich, CT, EE. UU.) con una superficie redonda de 1 cm^2. Este dispositivo cuantificó el umbral de dolor a la presión (kgf) referenciado por los sujetos en los puntos de evaluación [107]. El evaluador aumentó gradualmente la presión sobre estos puntos bilateralmente, en la columna cervical posterior a nivel de las vértebras segunda (C2) y sexta (C6) (posición prona), músculo trapecio superior (posición sentada) y sobre el músculo tibial anterior (posición supina) [115,116,117,118]. La prueba se repitió tres veces en cada punto y se consideró el promedio hasta que el paciente indica cuándo aparece el dolor o malestar [119]. Se ha demostrado que la medición algométrica del PPT tiene una excelente fiabilidad test-retest (ICC = 0.91; IC 95% 0.82-0.97) [119]. - Actitud hacia el dolor
Para evaluar la actitud y los pensamientos en respuesta al dolor, evaluaremos la kinesiofobia y la catastrofización del dolor:- Escala de Kinesiofobia de Tampa (TSK)
La kinesiofobia se medirá utilizando la versión en portugués de la Escala de Kinesiofobia de Tampa de 13 ítems (TSK-13-PT) que evalúa el miedo al movimiento y a la re-lesión [120]. Este cuestionario contiene 13 preguntas, cada una de las cuales se puntúa de 1 a 4. Las puntuaciones totales varían de 13 a 52, siendo una puntuación más alta indicativa de mayores niveles de kinesiofobia, y se pueden categorizar en cuatro rangos de intensidad: «subclínica» (13-22); «leve» (23-32); «moderada» (33-42); y «grave» (43-52) [121]. El alfa de Cronbach de 0.82 indicó una buena consistencia interna de la puntuación total de TSK-13-PT, y el ICC de 1 semana de 0.99 indicó una excepcional fiabilidad test-retest [120]. - Escala de Catastrofización del Dolor (PCS)
Para evaluar la tendencia a magnificar el valor de la amenaza de un estímulo doloroso y sentirse indefenso en presencia del dolor, utilizaremos la versión en portugués brasileño de la PCS (BP-PCS) [122]. Esta escala está compuesta por 13 afirmaciones, y se pide a los participantes que describan la frecuencia con la que experimentan diferentes pensamientos y sentimientos asociados al dolor utilizando escalas de 5 puntos con los puntos extremos (0) nada y (4) todo el tiempo. Las 13 afirmaciones se agrupan en tres subescalas: rumiación (4 ítems), magnificación (3 ítems) e indefensión (6 ítems). La puntuación total varía de 0 a 52 y las puntuaciones más altas son indicativas de un pensamiento más catastrófico [123,124]. La BP-PCS demostró una buena consistencia interna (Cronbach α = 0.91) para la puntuación total (Cronbach α = 0.91), y también una buena consistencia interna con 0.93 (indefensión), 0.88 (magnificación) y 0.86 (rumiación) para los respectivos subdominios [122]. Los coeficientes de correlación ítem-total oscilaron entre 0.91 y 0.94 [122].
- Escala de Kinesiofobia de Tampa (TSK)
2.7. Participación de Pacientes y Público
Los pacientes y otros miembros del público participaron en el diseño y gestión del ensayo clínico y participarán en la realización del ensayo. En primer lugar, organizamos una reunión pública para los trabajadores del Instituto Politécnico de Guarda y las personas de la comunidad de Guarda interesadas en el propósito del ensayo clínico, donde pudieron contribuir con opiniones e ideas para el estudio. Una vez que se haya publicado el ensayo, también tenemos la intención de difundir los principales resultados a los participantes del ensayo y buscaremos desarrollar un método apropiado de difusión para la población general.
2.8. Análisis Estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el paquete de software IBM-SPSS (versión 23.0). El análisis de datos descriptivos se informó por grupos como medias ± desviación estándar para variables numéricas y como frecuencias y porcentajes para variables categóricas. En la representación gráfica, se utilizaron gráficos de barras por grupos para variables numéricas y gráficos circulares para representar variables categóricas. El cambio principal de la línea de base a las 4 semanas de tratamiento se calculará utilizando un análisis de intención de tratar para cada medida de resultado.
Se realizaron ANOVA de medidas repetidas en dos factores. Los factores de grupo, como el rango de edad, se consideraron como variables categóricas en el modelo estadístico, como covariables potenciales, y el factor Tiempo se utilizará para tener en cuenta los dos datos pre-intervención (línea de base) y los datos intermedios y finales en la intervención (2 y 4 semanas de tratamiento). Se analizó la interacción entre los dos factores en las variables dependientes. Cuando la interacción fue estadísticamente significativa, se realizaron pruebas de seguimiento (prueba post-hoc de Sidak) para determinar cómo los factores dentro del participante afectaron las variables dependientes, y podría usarse como covariable en el modelo. La prueba post-hoc de Sidak se calculó para determinar qué pares de medias tienen diferencias significativas.
Se determinaron correlaciones con el coeficiente r de Pearson para analizar si los valores de dos o más variables numéricas cambian conjuntamente o están relacionados en algún momento del estudio.
El nivel de significación para las pruebas estadísticas se estableció en p ≤ 0.05 con un intervalo de confianza del 95%.
Para enfocarse en la relevancia clínica o los efectos clínicamente valiosos, y evaluar la magnitud del cambio en las variables de resultado, se calcularon los tamaños del efecto de ambos tratamientos para el modelo ANOVA de medidas repetidas de grupo × tiempo como la eta parcial al cuadrado (ŋp2) cuando fue significativo, considerando 0.01 pequeño, 0.06 mediano, y más de 0.14 grandes tamaños de efecto, y podríamos usar la d de Cohen para cualquier comparación por pares, cuando corresponda.
2.9. Ética y Difusión
Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca (ID:458-2019), y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado está escrito y accesible en español y portugués con el protocolo aprobado, y todos los participantes darán su consentimiento para participar antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio. No se espera que ocurran efectos adversos del tratamiento, pero si ocurren, el Sistema de Salud Pública cubrirá a todos los pacientes, y los participantes serán informados de esto. Los resultados se presentarán en conferencias internacionales y se publicarán en revistas revisadas por pares. Se publicarán resultados negativos, positivos, así como inconclusos.
3. Discusión
El dolor de cuello es un problema común, y se ha estimado que el 67% de la población lo padecerá en algún momento de su vida [50]. La presentación más frecuente del dolor de cuello es el dolor de cuello inespecífico o mecánico [3], que se convierte en un verdadero problema de salud con altos costos cuando se vuelve crónico [7,9].
Muchas técnicas de fisioterapia han demostrado efectos beneficiosos en pacientes con CNSNP (por sus siglas en inglés, dolor de cuello inespecífico crónico). El ejercicio terapéutico se considera uno de los más importantes, ya sea aplicado solo o con otras intervenciones como la terapia manual.
Como en otros trastornos musculoesqueléticos, en CNSNP es necesario determinar qué tipo de ejercicio, qué dosis y qué intensidad o duración pueden ser el tratamiento más eficiente. No solo se debe considerar el dolor como el síntoma principal, sino que los tratamientos deben centrarse en los trastornos funcionales y psicosociales que pueden contribuir a la perpetuación del dolor y otras complicaciones que no son reversibles espontáneamente.
Este ensayo clínico pretendía mostrar el tratamiento de CNSNP con RPG (por sus siglas en español, Reeducación Postural Global) como un método postural global, con posturas globales de estiramiento muscular activo, control motor y contracciones para proporcionar información propioceptiva para lograr una correcta integración postural y, por lo tanto, un buen control postural, como alternativa al STE (por sus siglas en inglés) del cuello.
Este protocolo presentó una descripción detallada de un ensayo paralelo aleatorizado diseñado para analizar los resultados en términos de dolor, discapacidad, eficiencia neuromuscular, control postural, CROM (por sus siglas en inglés), PPT (por sus siglas en inglés), kinesiofobia y catastrofización del dolor con dos tipos de tratamientos para el dolor de cuello inespecífico crónico.
El objetivo de este ensayo fue contribuir al aumento del conocimiento científico del efecto de la RPG, como un método complejo y global que combina intervenciones manuales y activas, en trastornos musculoesqueléticos en una gran variedad de variables de resultado e iniciar nuevas líneas de investigación futura. Los datos se publicarán después de que se complete el estudio.
Contribuciones de los Autores
Conceptualización, T.M.-F., C.V.-C. y R.M.-S.; metodología, T.M.-F., A.S.P.-G., M.A.M.-V., C.V.-C. y R.M.-S.; redacción — preparación del borrador original, T.M.-F., C.V.-C. y R.M.-S.; redacción — revisión y edición, T.M.-F., A.S.P.-G., M.A.M.-V., C.V.-C. y R.M.-S.; supervisión, C.V.-C. y R.M.-S.; adquisición de fondos, T.M.-F., A.S.P.-G. y R.M.-S. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Financiación
Esta investigación fue financiada por la Universidad de Salamanca y Therma SL (contrato art. 83 LOU), número de identificación de la subvención: 18-L808.
Declaración de la Junta de Revisión Institucional
El estudio se lleva a cabo de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca, código de protocolo (ID: 458-2019), fecha de aprobación 21 de noviembre de 2019.
Declaración de Consentimiento Informado
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio. Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito del o los pacientes para publicar este artículo.
Declaración de Disponibilidad de Datos
No aplicable.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a los trabajadores del Instituto Politécnico de Guarda que contribuyeron al desarrollo de este proyecto.
Conflictos de Interés
R.M.-S. y A.S.P.-G. recibieron honorarios de la Universidad de Salamanca por servicios prestados a THERMA SL como fisioterapeutas (art. 83 LOU) durante 2020. Para los demás autores no se declararon conflictos. R.M.-S. posee algunas participaciones en la empresa Therma SL.
Abreviaturas
CNSNP: Dolor de Cuello Inespecífico Crónico; JPS: Sensación de Posición Articular; DCF: Flexores Cervicales Profundos; STE: Ejercicio Terapéutico Específico; RPG: Reeducación Postural Global; CCFT: Prueba de Flexión Craneo-Cervical; CROM: Rango de Movimiento Cervical; PPT: Umbral de Dolor a la Presión; CCF: Flexores Craneo-Cervicales; NPRS: Escala Numérica de Calificación del Dolor; NDI-PT: versión portuguesa del Índice de Discapacidad de Cuello; COP: Centro de Presión; EMG: Electromiografía; SCM: Esternocleidomastoideo; AS: Escaleno Anterior; TSK: Escala de Kinesiofobia de Tampa; TSK-13-PT: versión portuguesa de la Escala de Kinesiofobia de Tampa de 13 ítems; PCS: Escala de Catastrofización del Dolor; PCS-PT: versión portuguesa de la PCS; ICC: coeficiente de correlación intraclase.
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