Trabajo realizado en la Universidad Estatal de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP y publicado por la «Revista da Associacao Medica Brasileira» 2008; 54(1): 17-22

Título original: Impacto da reeducação postural global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina
Artículo original (en portugués): archivo PDF

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.

Maria Celina Martins Fozzatti*; Paulo Palma; Viviane Herrmann; Miriam Dambros

* Correspondencia Av. João Erbolato, 1215 Jd. Chapadão Campinas – SP Cep 13070-071 – celinafozzatti@terra.com.br

Resumen

OBJETIVO: Evaluar los efectos de la reeducación postural global (RPG) en los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y la calidad de vida en un grupo de mujeres incontinentes.

MÉTODOS: Ensayo clínico abierto, tipo antes y después, prospectivo, no aleatorizado. Se seleccionaron 26 mujeres con queja clínica y estudio urodinámico compatible con IUE, del Ambulatorio de Uroginecología del Hospital de Clínicas de la UNICAMP. La edad media fue de 50,76 años (23 a 72 años). Todas las mujeres fueron evaluadas por anamnesis, exámenes clínicos y uroginecológico, evaluación postural. Todas fueron sometidas a tratamiento con RPG, en sesiones individuales de 50 minutos semanales durante tres meses y quincenales por otros tres meses. Las pacientes fueron sometidas a posturas de estiramiento propuestas por la técnica, en las que se ponen en tensión las cadenas musculares responsables de la postura estática y la estructura del cuerpo. El trabajo activo del paciente en las correcciones, junto con la actuación del fisioterapeuta, llevan al reequilibrio de las tensiones musculares y la reestructuración del cuerpo, lo que puede favorecer las funciones, específicamente las relacionadas con el suelo pélvico. Al final del tratamiento, y después de seis meses, las pacientes fueron reevaluadas a través del cuestionario de impresión general de mejora, de los dominios relacionados con la IUE del King’s Health Questionnaire: impacto de la incontinencia, en el que se evalúan los perjuicios en la calidad de vida; percepción general de la salud, cuál es la clasificación que la paciente da a su salud en el momento y la presencia del síntoma de pérdida por esfuerzo; evaluación funcional del suelo pélvico (AFA por sus siglas en portugués) y número de cambios de protectores diarios.

RESULTADOS: Al final del tratamiento, cuatro pacientes (16%) estaban curadas, dieciocho (72%) mejoraron significativamente y tres (12%) fallaron. Después de seis meses, seis pacientes (24%) estaban curadas, 16 (64%) mejoraron y tres (12%) fallaron (p < 0,001). Al evaluar la calidad de vida de las pacientes, observamos una mejora significativa (p < 0,05) en todos los dominios cuestionados, destacando la percepción general de la salud, el impacto de la incontinencia y el número de episodios de pérdida. La evaluación funcional del suelo pélvico (AFA) y la prueba de absorción (número de cambios/día) también mostró una mejora significativa (p < 0,001) en los diferentes momentos de recogida.

CONCLUSIÓN: Los resultados muestran que la RPG puede ser una alternativa para el tratamiento de la IUE.

Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo. Reeducación postural global (RPG).

Introducción

La incontinencia urinaria (IU) es definida por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) como cualquier pérdida involuntaria de orina1, siendo la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) la causa más común de IU entre las mujeres. La IUE se define como la pérdida involuntaria de orina con esfuerzo o ejercicio, tos o estornudos, representando un problema social y psicológico1,2,3. Algunos estudios muestran que en las mujeres adultas de la comunidad la prevalencia varía del 15% al 45% y en las institucionalizadas, por encima del 50%4,5. La mujer sufre, a lo largo de los años, alteraciones posturales que pueden desestructurar su pelvis, causadas por factores como el embarazo, el parto, la obesidad, las alteraciones en las curvas fisiológicas de la columna vertebral, las actividades deportivas, las actividades profesionales, el efecto de la acción de la fuerza de la gravedad, entre otros. El cuerpo busca entonces un nuevo equilibrio, muchas veces con daños a las funciones orgánicas. Existe una conexión entre la pelvis y la cavidad abdominal, y las variaciones de presión en la cavidad abdominal se transmiten a las estructuras pélvicas. Para proteger estas estructuras, existe un diafragma pélvico, así como conexiones de tejido conectivo y ligamentoso, cuya finalidad es mantener las vísceras intraabdominales por encima de la porción cerrada del suelo pélvico (AP por sus siglas en portugués) 6.

El tratamiento de la IUE por la RPG busca realinear los ejes óseos, eliminar puntos de tensión exagerada y, por otro lado, la flacidez de los músculos, reorganizar la tensión en las cadenas musculares y colocar el centro de gravedad del cuerpo en el centro de la pelvis. Como resultado, se espera desarrollar una estructura pélvica presente en el esquema corporal, con mayor conciencia y mayor actividad de los músculos del AP y aumentar la capacidad de control activo eficaz de las funciones esfinterianas. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de la RPG sobre los signos y síntomas de IUE y en la calidad de vida de un grupo de mujeres incontinentes.

Métodos

Se trató de un ensayo clínico abierto, tipo antes y después, prospectivo, no aleatorizado. Se seleccionaron 26 pacientes atendidas en el Ambulatorio de Uroginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad Estatal de Campinas, todas con queja clínica de IUE. La edad media de las pacientes fue de 50,76 años (entre 23 y 72 años). El tiempo medio de quejas fue de 7,32 años (entre 1 y 23 años). Las pacientes fueron incluidas en el estudio después de firmar el Consentimiento Informado. La evaluación incluyó la anamnesis, el examen clínico, la evaluación postural, los exámenes de Orina I y el cultivo de orina y el estudio urodinámico.

Fueron excluidas del estudio las pacientes que presentaban distopias de grado III y IV; que tomaban drogas anticolinérgicas; con queja clínica de vejiga hiperactiva; y, en el estudio urodinámico, presentaban contracciones no inhibidas del detrusor y/o presión de pérdida al esfuerzo (PPE) por debajo de 60 cmH2O.

Las herramientas utilizadas fueron el cuestionario de calidad de vida King’s Health Questionnaire,7 traducido y validado al portugués, con diez dominios, en los que se investiga el impacto de la IUE en la calidad de vida en los aspectos: actividades físicas, psicológicos, emocionales, relaciones personales, actividades sociales, sexuales, calidad del sueño, medidas de prevención para las situaciones de pérdida y escala de síntomas. El cuestionario fue aplicado en la evaluación inicial, al final del tratamiento y en el seguimiento de seis meses, en forma de entrevista, debido a la presencia en el grupo de pacientes con bajo grado de instrucción, lo que dificultó la comprensión. La puntuación de los dominios se hizo por la «Raw Scale» (0-100); diario miccional de tres días en que se recogió la frecuencia miccional, el número y el factor causal de los episodios de pérdida y el número de cambios de protectores debido a las pérdidas, prueba del absorbente8 y evaluación funcional del suelo pélvico (AFA), realizado siempre por el mismo fisioterapeuta, en todas las pacientes, a través del tacto digital intravaginal en el suelo pélvico, en la evaluación inicial, al final del tratamiento y en el seguimiento de seis meses, como sigue9:

Evaluación funcional del suelo pélvico (AFA por sus siglas en portugués)

Paciente acostada en decúbito supino, rodillas flexionadas. Instrúyasele a contraer los músculos del suelo pélvico, como interrumpiendo el flujo urinario. Grado 0: Sin función perineal objetiva; Grado 1: Función perineal objetiva ausente, contracción reconocible solo al tacto; Grado 2: Función perineal objetiva débil, contracción débil al tacto; Grado 3: Función perineal objetiva presente y resistencia no oponente al tacto; Grado 4: Función perineal objetiva presente y resistencia oponente no mantenida al tacto; Grado 5: Función perineal objetiva presente y resistencia oponente mantenida más de cinco segundos al tacto.

Se realizaron sesiones de RPG individuales, semanales, de 50 minutos, durante tres meses10. Posteriormente, las sesiones pasaron a ser quincenales, durante tres meses más, y las pacientes fueron seguidas durante un periodo de seis meses después del final del tratamiento.

El método de la RPG trabaja con el estiramiento de las cadenas musculares propuestas por PE Souchard, a través de posturas de estiramiento. El método tiene como principio el trabajo en globalidad, donde el objetivo es reequilibrar los grupos musculares entre sí, especialmente los músculos estáticos, empezando por estirar los más acortados, que son responsables de la deformación10. Hay ocho familias de posturas, en decúbito supino con ángulo abierto o cerrado de las articulaciones coxofemorales, con los brazos abiertos o cerrados, y posturas en carga, sentado y de pie. Las posturas en decúbito permiten una mejor abordaje manual del fisioterapeuta y las posturas en carga son más activas y proprioceptivas. Siempre se inicia el trabajo en posiciones de menor tensión de la cadena en cuestión, evolucionando en el grado de estiramiento, respetando la condición individual de cada paciente, hasta llegar al máximo de evolución. Al final de la sesión, se coloca a la paciente de pie, donde los desequilibrios se corrigen manualmente por el fisioterapeuta y activamente por la paciente para la integración de las correcciones en lo que respecta al esquema corporal. La percepción de los músculos del suelo pélvico (MAP) y su participación en los movimientos del tronco se incentivan en este momento11. Se debe elegir la combinación de dos posturas en una consulta de RPG, preferentemente una en decúbito y una en carga, siempre después de la evaluación de las retracciones, buscando eliminar los desequilibrios.

Resultados

De las 26 mujeres seleccionadas para el estudio, 25 concluyeron el tratamiento. Al final del tratamiento, cuatro mujeres (16%) estaban curadas, 18 mujeres (72%) mostraron mejoras significativas y tres (12%) no mostraron mejoras. A los seis meses, seis mujeres (24%) estaban curadas, 16 mujeres (64%) mantuvieron su grado de mejora y tres mujeres (12%) no mostraron mejoras. Los datos están distribuidos en la Tabla 1 e ilustrados en el Gráfico 1.

De las 26 mujeres seleccionadas para el estudio, 25 concluyeron el tratamiento. Al final del tratamiento, cuatro mujeres (16%) estaban curadas, 18 mujeres (72%) mostraron mejoras significativas y tres (12%) no mostraron mejoras. A los seis meses, seis mujeres (24%) estaban curadas, 16 mujeres (64%) mantuvieron su grado de mejora y tres mujeres (12%) no mostraron mejoras. Los datos están distribuidos en la Tabla 1 e ilustrados en el Gráfico 1.

El Gráfico 2 muestra que al inicio del tratamiento (T0), todas las pacientes presentaban episodios de pérdida urinaria por esfuerzo y en T1 y T2 se observa que el 32% de las pacientes ya no presentaban pérdidas y el número de pérdidas por día, en las que las mantenían, disminuyó significativamente.

La evolución del AFA en los tres tiempos de recolección mostró que en T0 tenemos el 3,85% de las pacientes con grado cero y grado 1; el 34,63% con grado 2; el 26,92% con grado 3; el 19,23% con grado 4 y el 11,54% con grado 5. En T1, observamos un cambio significativo en el perfil del gráfico, en el que ya no tenemos pacientes con grados cero, 1 y 2; el 24% pasó al grado 3; el 40% al grado 4 y el 36% al grado 5. En T2, vemos que el 16% de las pacientes están en el grado 3; el 48% en el grado 4 y el 36% en el grado 5. Al trazar el promedio de evolución en el grado del AFA, tenemos en T0 un promedio de 2,88; en T1 pasó a 4,12 y en T2 el promedio fue de 4,20. El Gráfico 3 ilustra que hubo una disminución significativa en el cambio de absorbentes por día, a partir del final del tratamiento.

El Gráfico 4 muestra la variación de los dominios evaluados del King’s Health Questionnaire, la percepción general de la salud, el impacto de la incontinencia y el síntoma de pérdida de esfuerzo, mostrando mejoras significativas en todos ellos en los tres tiempos evaluados (p < 0,05).

El análisis descriptivo y comparativo de las variables principales entre los tiempos de recolección están distribuidos en la Tabla 2. Dado que la selección de la muestra estuvo limitada por factores relacionados con la población estudiada, como la distancia, el factor socioeconómico y el transporte, optamos por calcular el poder de la muestra estudiada en las principales variables del estudio: percepción general de la salud, impacto de la incontinencia y incontinencia urinaria por esfuerzo, del KHQ, considerando los valores obtenidos en la primera y última evaluación, para la comparación de medias en un estudio longitudinal, para datos pareados o relacionados. Los cálculos se realizaron fijando el error del tipo I en el 5% (o a=0,05) y el tamaño de la muestra en n=25.14,15 En las tres variables utilizadas se obtuvieron valores de poder altos: percepción general de la salud 88% (beta=0.117); impacto de la incontinencia 99% (beta=0,001) y puntuación de incontinencia de esfuerzo 99% (beta=0.001), indicando que el tamaño de la muestra recogida es suficiente para las conclusiones.

Discusión

La IUE es una condición común que conduce a un serio deterioro en la calidad de vida de la mujer, con daños sociales, psicológicos e higiénicos. Nygaard et al16, muestran que el 30% de las mujeres se quejan de pérdidas urinarias durante los ejercicios físicos. Esto se debe a la constante presión que esta musculatura sufre durante actividades físicas de alto impacto. El buen equilibrio de la pelvis depende de la condición postural. Una pelvis bien posicionada facilita el equilibrio de los órganos pélvicos dentro de la cavidad abdominal, lo que favorece sus funciones17. El equilibrio de la pelvis muestra los ilíacos paralelos entre sí, con las crestas ilíacas antero-superiores orientadas hacia delante, los isquiones hacia abajo, sacro con un ángulo de aproximadamente 30%, medido a partir de la plataforma sacral y la línea horizontal18.

En esta situación, la tensión de los músculos estructurales de la pelvis, los pelvitrocantéricos, de los músculos que componen la masa común, en la región lumbar, de los músculos transversales del abdomen y de los MAP están normalizados. Esto se refleja en la adecuada transmisión de presión dentro de la cavidad abdominal y actividad de respuesta de los músculos del AP a las variaciones de presión, favoreciendo el proceso de continencia. Cuando las pacientes de este estudio fueron evaluadas y fotografiadas, mostraron desequilibrios posturales sugestivos de modificación en el ángulo sacral, que en su mayoría, pasó a una posición más horizontal, lo que puede provocar el estiramiento de los músculos del AP, comprometiendo su función. Bo et al19, mostraron que durante la contracción de estos músculos hay un movimiento del coxis hacia adelante, en dirección al pubis. Esto puede sugerir que existe una relación entre la posición del sacro y la actividad de estos músculos. Después de ser analizadas según el patrón postural, las pacientes fueron sometidas a posturas que favorecieron el reequilibrio de las cadenas musculares, eliminando las tensiones o flacidez del (los) músculo(s) causante(s) del desvío del hueso, buscando la normalización global y favoreciendo las funciones orgánicas.

Por lo tanto, el equilibrio entre la lordosis lumbar, los músculos transversales del abdomen, responsables de mantener la presión intra-abdominal y la forma cilíndrica del tronco, la movilidad del diafragma torácico, el músculo más importante de la función respiratoria y responsable de las variaciones de la presión intra-abdominal, y el eje de rotación de las articulaciones coxofemorales, son los principios básicos del tratamiento de la IUE por la RPG. La aceptación del tratamiento fue excelente, ya que las pacientes ganaron auto-conocimiento de su cuerpo y pasaron a tener más dominio sobre sus estructuras. Esto se refleja en el gesto del día a día, haciendo que los MAP participen de los movimientos del tronco y de los miembros inferiores y mantengan una actividad permanente de ajuste de tensión, manteniendo su forma. Esto se confirma cuando, en los resultados obtenidos, observamos que el índice de cura aumentó en el seguimiento de seis meses. También podemos notar la evolución del AFA, que mostró mejoría a partir del final del tratamiento. Como resultado, el impacto de esta condición en la calidad de vida disminuyó, mostrando que las pacientes retomaron actividades que fueron comprometidas por la situación de pérdida, como podemos verificar en el análisis de los dominios del King’s Health Questionnaire, en los diferentes tiempos.

La RPG tiene la ventaja de ser un tratamiento no invasivo, no presenta riesgos para la paciente y ofrece la posibilidad de otras intervenciones, si es necesario. Además, mejora la calidad de vida de las pacientes mediante la modificación del esquema corporal, mejora del auto-conocimiento del cuerpo, mejora del gesto, lo que somete a una menor sobrecarga de las estructuras y, por lo tanto, disminuye la predisposición a lesiones y aumentos innecesarios de la presión intra-abdominal, protegiendo los MAP. La mejora de la conciencia y dominio de sus estructuras corporales favorece el uso de los músculos del AP en el gesto del día a día, es decir, el uso funcional automático de estos músculos, lo que los mantiene sanos. El tratamiento con el entrenamiento de los músculos del AP muestra una mejora en los síntomas de la IUE, como ha descrito la literatura, pero condiciona a la mujer a la práctica permanente de los ejercicios para mantener los resultados, lo que es una desventaja, ya que, a corto plazo, esta práctica podría ser abandonada. Sin embargo, todavía tenemos pocos estudios comparando estas dos técnicas. Tampoco se encuentran en la literatura trabajos que muestren resultados en el tratamiento de la IUE con la corrección de los desequilibrios posturales. La literatura menciona con frecuencia el factor postural en la IUE20, pero no se encuentran estudios con propuestas de métodos de tratamiento específicos para el abordaje de esta condición. Este es el primer estudio que aborda la IUE a través de la RPG. El seguimiento de este grupo de pacientes permitirá comprobar los resultados a largo plazo.

Conclusión

Considerando los resultados obtenidos, se concluye que la RPG indujo a una mejora significativa de los síntomas de la IUE en relación con la satisfacción del paciente, AFA, diario miccional y calidad de vida en este grupo de mujeres incontinentes.

Conflicto de interés: no hay.
Artículo recibido: 07/02/07
Aceptado para publicación: 10/08/07

Trabajo realizado en la Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP

Referencias

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